Chirurgia bariatrica: a chi è rivolta, quali interventi esistono e cosa comporta

I criteri di accesso sono clinici. Li fissano le linee guida della SICOB, pubblicate nel Sistema nazionale linee guida dell'Istituto superiore di sanità, e li riprendono le linee di indirizzo del Ministero della Salute. Il punto di partenza è l'indice di massa corporea (IMC), ma da solo non basta: contano le malattie associate, i trattamenti già tentati e la capacità di sostenere ciò che viene dopo. Rientrano nelle indicazioni:

• L'età adulta. In via generale l'indicazione riguarda le persone fra i 18 e i 65 anni. Per gli adolescenti e per chi ha più di 65 anni le linee guida prevedono una valutazione caso per caso, con un'analisi clinica e psicologica particolarmente accurata: un'eccezione motivata, non la regola.
• Un IMC pari o superiore a 40, anche in assenza di malattie associate.
• Un IMC pari o superiore a 35 con almeno una comorbidità legata all'obesità: diabete di tipo 2, ipertensione arteriosa, dislipidemia, sindrome delle apnee ostruttive del sonno, sindrome da ipoventilazione, steatosi epatica, scompenso cardiaco, gravi malattie articolari.
• Il fallimento documentato di un trattamento conservativo seguito da specialisti: dieta impostata e controllata da un medico, attività fisica e, dove indicata, terapia farmacologica, senza un calo ponderale sufficiente o duraturo. Non è una formalità: le linee guida la considerano una condizione preliminare.
• La capacità e la volontà di seguire un follow-up per tutta la vita, con controlli, esami del sangue, integrazioni e un cambiamento stabile delle abitudini alimentari.

Restano fuori dalle indicazioni:

• Un IMC fra 30 e 34,9 senza una comorbidità che risponda ai criteri. Le linee guida SICOB ammettono l'intervento in questa fascia solo in casi selezionati, quando una malattia associata non è controllata dalla terapia medica; senza quella condizione non è indicato.
• L'età al di fuori della fascia indicativa, salvo le eccezioni descritte sopra.
• Una controindicazione all'anestesia generale o una malattia che riduca l'aspettativa di vita al punto da annullare il beneficio.
• La dipendenza da alcol, la dipendenza da sostanze, i disturbi psicotici non compensati e i disturbi del comportamento alimentare in fase attiva, come la bulimia nervosa, valutati da uno psichiatra o da uno psicologo dell'équipe.
• L'impossibilità di partecipare a un follow-up prolungato, compresa la mancanza di un supporto familiare e sociale adeguato.

Non è un intervento estetico. La chirurgia bariatrica non può essere richiesta per ragioni estetiche o per il disagio verso la propria immagine corporea, e non è un trattamento per chi desidera perdere qualche chilo. Quando la difficoltà di fondo è un disturbo del comportamento alimentare, l'intervento non è la risposta e può fare danno: la strada giusta, in quel caso, è una valutazione clinica in un centro per i disturbi alimentari, non una richiesta di intervento.

L'idoneità è stabilita da un chirurgo bariatrico al termine della valutazione multidisciplinare descritta nella sezione Il percorso multidisciplinare prima dell'intervento. Non la stabilisce un modulo online, una fotografia o un calcolatore dell'IMC: l'IMC dice soltanto se ha senso iniziare una valutazione, non come finirà.

In Italia la valutazione preoperatoria è affidata a un'équipe: un chirurgo bariatrico, un nutrizionista o dietista e uno psicologo o psichiatra, con l'anestesista e gli altri specialisti necessari. Non è un passaggio aggiunto alla chirurgia, ma la condizione perché la chirurgia sia indicata. Il chirurgo valuta se esiste un'indicazione e quale intervento sia adeguato. Il nutrizionista ricostruisce la storia alimentare e dei trattamenti precedenti e verifica che la persona possa sostenere il regime che seguirà. Lo psicologo cerca disturbi del comportamento alimentare, dipendenze e altre condizioni che rendono l'intervento controindicato o ne comprometterebbero il risultato, e valuta la capacità di aderire al follow-up.

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   Prima visita

   Il chirurgo bariatrico raccoglie la storia clinica e ponderale e stabilisce se esiste un'indicazione da approfondire.
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   Accertamenti clinici e strumentali

   Esami del sangue e valutazione cardiologica, respiratoria, endocrino-metabolica e gastroenterologica, come per ogni intervento addominale maggiore.
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   Valutazione nutrizionale e psicologica

   Colloqui dedicati con il nutrizionista e con lo psicologo, per verificare idoneità, motivazione e capacità di sostenere il percorso.
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   Decisione dell'équipe

   I pareri vengono messi insieme e il chirurgo conferma l'intervento, lo rinvia o lo esclude. Una valutazione che si conclude con un no è un esito legittimo, non un fallimento.

La chirurgia bariatrica, a differenza di altri interventi, non si esaurisce in sala operatoria. Le linee guida SICOB raccomandano con forza un follow-up multidisciplinare, chirurgico, nutrizionale e psicologico: nel primo anno i controlli con visita ed esami del sangue sono tre o quattro, poi almeno uno l'anno, per sempre. L'integrazione di vitamine e minerali è obbligatoria a vita, calibrata sugli esami del sangue e più impegnativa dopo gli interventi misti e malassorbitivi; se si interrompe, le carenze compaiono anche dopo anni e possono causare danni seri.

Ci sono poi obblighi pratici che durano tutta la vita: informare ogni medico dell'intervento subìto, in particolare prima di esami endoscopici o radiologici e di nuove terapie; evitare gli antinfiammatori senza il parere del medico; non fumare e limitare l'alcol; rinviare una gravidanza fino alla stabilizzazione del peso, di norma non prima di un anno. E resta la possibilità concreta di un intervento di revisione: qualcuno deve esserne responsabile.

Se l'intervento avviene all'estero, nulla di questo cambia: cambia soltanto chi lo garantisce. Prima di partire devono essere già in essere, in Italia:

• un nutrizionista o dietista che conosca l'intervento previsto e che seguirà controlli e integrazioni;
• uno psicologo, dove la valutazione lo ha indicato;
• un chirurgo bariatrico o un centro disposto, per iscritto, a prendere in carico il follow-up e un'eventuale revisione;
• chiarezza su chi gestisce una complicanza che si presenta dopo il rientro, dove e a quali condizioni.

In Italia il trattamento dell'obesità grave, chirurgia compresa, è erogato dal Servizio sanitario nazionale, e per molte persone è la strada più adatta proprio perché valutazione, intervento e follow-up restano nelle mani della stessa équipe. Un intervento bariatrico all'estero non è appropriato per chi non ha già organizzato il follow-up in Italia. Senza questa condizione la scelta non è prudente.

Le pagine dedicate alla chirurgia bariatrica in Turchia e in Polonia presentano le cliniche Paese per Paese; le altre destinazioni sono elencate in fondo a questa pagina. Il coordinatore Flymedi ha un ruolo organizzativo, non clinico: trasmette la documentazione alla struttura, fissa la visita di valutazione, resta il riferimento in italiano prima, durante e dopo il viaggio e inoltra all'équipe chirurgica le domande che emergono dopo il rientro. Non stabilisce se l'intervento è indicato: quella valutazione spetta all'équipe che la visiterà, e il follow-up resta in carico ai medici in Italia.